Печеночная кома

komaПеченочная кома или печеночная энцефалопатия – относится к группе тяжело протекающих заболеваний, сопровождающихся обширным поражением паренхемы печени (то есть, ее функциональной ткани) и нарушениями функций центральной нервной системы, что приводит к состоянию комы.

Причинами такого развития болезни могут служить гепатиты в тяжелых формах развития и с быстрым острым течением, цирроз печени, различные отравления ядами токсического действия, и определенные инфекционные заболевания.
Оглавление

Симптомы
Причины
Неотложная помощь
Лечение

Симптомы

Печеночная кома развивается постепенно: у больного появляется чувство необъяснимой тревоги, тоски, апатии, эйфории. Наблюдается замедление мышления, дезориентация, расстройство сна в виде активности ночью и неодолимой сонливости днем. Для шунтовой комы характерны преходящие нарушения сознания. Затем симптоматика усугубляется: сознание путается, больной временами стонет или кричит, реагирует на внешние раздражения (боль при пальпации печени). Часто замечается подергивание мышц лица и конечностей, тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры) челюсти.

В клинике присутствуют менингеальные симптомы Кернинга и Брудзинского, положительный симптом Бабинского, сухожильные рефлексы повышены. Появляются специфические симптомы: изо рта «печеночный» запах, желтуха (может отсутствовать при обширном некрозе паренхимы), тремор рук.

Геморрагический синдром выражается петехиальными (капиллярными, точечными) кровоизлияниями в слизистую оболочку ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

В брюшной полости скапливается свободная жидкость – отечно асцитический синдром.

При обширном некрозе паренхимы печени появляются сильные боли в правом подреберье. Развивается дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.

Терминальная стадия характеризуется печеночной недостаточностью с присоединением инфекции и развитием сепсиса, нарастает уровень общего билирубина. Вслед за этим развивается собственно глубокая кома. Больной становится неподвижен, прекращается двигательное возбуждение, иногда наблюдаются судороги, лицо маскообразное. Зрачки расширены, не реагируют на свет.

Отмечается арефлексия, ригидность затылочных мышц. Артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, нарастает тахикардия. Роговичные рефлексы гаснут, наступает паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Какое необходимо лечение аскаридоза.

Опухоли печени классификация по ссылке.

Диагностика эхинококкоза http://liver-up.ru/bln/ehinokokkoz.html#t2.

Причины

Скорость наступления патологического состояния прямо пропорциональна степени поражения центральной нервной системы. Не последнюю роль здесь играют такие токсины как аммиак, аромокислоты, фенольные производные. Эти вещества воздействуют на мозг токсически, что ведет к снижению затрат энергии, повреждению нейромедиаторов и к изменению мембранного потенциала. А если наблюдается нарушение водно-электролитного баланса, как при обезвоживании, их действие усиливается. Образование аммиака из мочевины осуществляется микроорганизмами в тонком кишечнике. Окончательный метаболизм его проходит всегда в печени и в крови аммиак определяться не должен.

Гипераминоацидемия и гипераммониемия объясняется развитием портальных анастомозов у пациентов имеющих в анамнезе цирроз печени, что приводит к не способности клеток печени синтезировать мочевину. Поэтому огромное значение для развития патологического состояния имеет накопление в организме продуктов распада, что приводит к метаболическому ацидозу, с дальнейшим переходом в алкалоз. Согласно этому врачи классифицируют причины развития печеночной комы на эндогенные и экзогенные.

Эндогенная печеночная кома возникает у лиц переболевших острым вирусным гепатитом, или так называемой болезнью Боткина, которая вызывает некроз ткани печени. Эндогенной причиной так же может быть употребление больших доз алкоголя, злоупотребление наркотиками или употребление в пищу ядовитых грибов. К ним же относят механические причины, такие как тромбоз вен печени в острой стадии, шистосомозы или ошибка во время оперативной перевязки печеночной артерии. Менее распространенными являются гепатоз беременных, рак печени, гемотрансфузия крови несовместимой по групповой принадлежности и другие.

Экзогенной печеночной комой страдают больные с циррозом печени усугубленной процессами нарушения кровообращения в портальной вене. Смешанная печеночная кома по этиологии актуальна при сочетании и тех и других факторов.

Неотложная помощь

В первую очередь необходимо определить фактор, который спровоцировал развитие печеночной комы, устранить влияние этого фактора.

Инфузионная терапия – 50-100 мл/кг в сутки, с контролем и коррекцией электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

Раствор глюкозы 5-10 г/кг в сутки.

Мероприятия, направленные на уменьшение уровня аммиака в крови: назначение гепатопротекторов, препаратов, снижающих уровень аммиака в крови, сифонные клизмы и промывание желудка, назначение антибиотиков для уменьшения количества продукции и всасывания продуктов распада белка из кишечника.

Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ) по показаниям.

Противосудорожные, седативные препараты по показаниям.

Для пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией, не поддающейся медикаментозному лечению, единственно эффективным средством остается трансплантация печени.

Лечение

Лечение печеночной комы проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Из рациона необходимо исключить белок, а также отменить препараты, ухудшающие функцию печени (транквилизаторы, снотворные, анальгетики, гипотиазид, диакарб, гепатотоксические антибиотики).

Для дезинтоксикации организма проводят следующие мероприятия:

ежедневно промывают желудок и кишечник;

несколько раз в день отсасывают содержимое желудка через назогастральный зонд;

в кишечник через зонд вводят плохо всасывающиеся антибиотики (неомицин, канамицин, метронидазол);

применяют слабительные средства (магния сульфат, сорбит);

для угнетения деятельности аммиакообразующих бактерий, уменьшения всасывания и выведения аммиака назначают лактулозу;

для связывания аммиака в организме применяют орницетил;

способствует связыванию токсинов в кишечнике энтеродез;

дезинтоксикационным эффектом обладает альбумин, также он увеличивает объем циркулирующей крови, стабилизирует гемодинамику;

инфузионная терапия способствует дезинтоксикации организма (применяют раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида, гемодез, лактосоль, трисоль).

При печеночной коме нужно обеспечить больному достаточную энергетическую ценность рациона, необходимое количество жидкости, витаминов и коферментов. Через зонд вводят фруктовые соки (апельсиновый, сливовый, персиковый), глюкозу, физиологический раствор. Для парентерального питания используют интралипид, инфузолипол, вводят витамины (В1, В6, С), коферменты (рибофлавин-мононуклеотид, флавинат, пиридоксальфосфат, липоевую кислоту).

С целью устранения гипогликемии назначают раствор глюкозы.

При печеночной коме часто развиваются электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия), чтобы ликвидировать данный электролитный дисбаланс, назначают соответствующие препараты.

Активные методы лечения печеночной комы:

обменное переливание крови;

гемосорбция – пропускание крови через специальные фильтрующие вещества (сорбенты), которые поглощают циркулирующие в крови больных печеночной комой токсические вещества;

лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты;

плазмаферез – удаление плазмы больного и замена ее донорской плазмой;

гемодиализ (метод внепочечного очищения крови) и перитонеальный диализ.

При неэффективности перечисленных выше мероприятий некоторым больным проводят трансплантацию печени.